全球有接近2亿人口正在使用“他汀”来预防冠心病,但最新的研究发现:尽管他汀类药物可以有效地降低LDL胆固醇,但它不仅不能预防冠心病,甚至会加速动脉粥样硬化,导致心力衰竭!这些令人大跌眼镜的新研究指出他
一、高血压的定义1.全球高血压的发生率持续增长,目前高血压患者已超过10亿,(我国2.7亿)高血压是导致过早死亡的主要促进因素,也是导致心衰、房颤、慢性肾病等的主要危险因素;2.血压分类和高血压的定义
高血压的现状高血压是心血管疾病最重要的危险因素。世卫组织数据显示,每年全球约有1700万人死于心血管疾病,约占总死亡人数的三分之一,其中80%发生在低中收入国家。而在这些死于心血管疾病的人中,有940万死于高血压并发症,至少有45%的心脏病死亡和51%的脑卒中是由高血压导致。高血压已成为全球疾病负担最重的疾病之一。高血压同样是我国重要的公共卫生问题,给社会和家庭带来了沉重的疾病负担和经济负担。目前,我国高血压患病人数2.7亿。高血压直接经济负担占我国卫生总费用的6.6%。自2014年以来,由财政部和国家卫生计生委批准设立的中央财政转移支付地方卫生计生项目“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”,旨在从社区人群中筛检出心血管病高危人群,提早进行干预管理,以减轻未来心血管病疾病负担。该项目自2014年实施以来,已覆盖全国31个省市自治区,截至2017年6月,累计筛查35岁至75岁城乡社区居民超过170万人,是我国目前高血压筛查最大的研究,其中高血压检出率为37%,在检出的高血压患者中,知晓率、治疗率、控制率分别为36%,23%,6%。也就是有三分之一的患者知道自己血压高,接受药物治疗的患者不足四分之一,只有6%的患者得到了控制。因此,我国高血压管理十分令人堪忧,高血压管理的任务仍然任重而道远。高血压的危害高血压是最常见的一种慢性疾病,很多人患了高血压只是偶尔感觉头痛、头晕,甚至可能没有任何症状,因此不重视高血压的治疗。但事实上,高血压最可怕的危害是它所导致的重要脏器的损害——长期高血压可能引发心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、眼底病变甚至失明等,严重影响生活质量,甚至威胁生命。有数据显示,发生心梗的患者中69%有高血压;发生卒中的患者中77%有高血压;发生心衰的患者中有74%有高血压,此外还可能引发一些严重的心律失常,如房颤的发生风险增加。因此,高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一,不对它进行积极防控,后患无穷!希望全社会对高血压的预防和治疗要重视、重视、再重视!高血压预防的好处高血压危害非常大,但是它可防可控。o首先是“防”,也就是说要早筛查、早诊断。35岁以后应定期检测血压。有的人可能患高血压病的风险更高些,比如肥胖、缺乏体力活动、长期高盐、高脂肪饮食、吸烟饮酒,工作压力大或情绪容易紧张激动、有高血压家族史等,这样的患者更应该注意定期检测血压,35岁以上每年测一次。也就是提高高血压的“知晓率”,才能引起大家足够的重视,早诊断、早治疗,防患于未然。o其次是“控”,即严格控制高血压患者的血压水平。研究显示,降压治疗可降低心力衰竭风险超过50%,脑卒中风险35-40%,降低心肌梗死风险20-25%,因此降压治疗是降低心脑血管疾病危害最有效的手段之一。当然,降压治疗不仅仅是吃上药就万事大吉了,还要看所服用的药物是否可以有效控制血压,也就是医生们会提到降压要“达标”,通常我们认为高血压患者应将血压控制在:收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg以下,如果患者年纪比较大,比如超过80岁了,那么收缩压可以放宽到150mmHg以下。总之,治疗要达标,保证血压长期平稳,才能更好的改善预后。服药的误区误区一、是药三分毒,药物“伤肝”“伤肾”,能不吃就不吃,能少吃就少吃。所有的药品在正式上市之前,必须经过一系列临床试验的验证,在健康人及患者中充分观察其安全性和疗效,是有安全保障的。不要被药物说明书上所列的药物不良反应“吓到”,药品被允许上市,说明不良反应对人体影响小,或发生率极低,是安全的。比如1万个人里任何人出现任何一种不良反应都会记录到说明书中,但发生的概率非常低。药物要经过肝脏或肾脏代谢出体内,但并非伤肝伤肾不能服用,疾病患者的肝脏或肾脏已有问题,医生会根据药物特点、以及患者肝脏和肾脏情况选择药物。而不能惧怕对肝肾造成损伤而拒绝服药。比如对于某些慢性肾功能不全的患者,服用某些降压药物反而对肾脏功能起到保护作用。从另一方面说,吃高血压的药物发生不良反应的危害,远小于不吃高血压药引发心梗、脑梗等危害。因此,建议患者遵医嘱规律服用降压药物,发生可能的药物不良反应时,及时告知医生,调整用药,避免自行停药。误区二、有症状才服药,或吃着药没有症状就不监测血压。有的患者仅在出现头痛、头晕等症状时才服用降压药,一旦症状消失就停药;还有些人倒是能够坚持长期服药,但吃上一种药后几乎从不监测,认为只要吃上药、头不痛不晕就没事了。这也是不对的。o1.高血压被称为“无声杀手”,因为大多数患者没有任何症状,但是血压升高,对于心脑血管的危害却是持续存在的,还是需要积极治疗,不能根据症状有无决定是否服药。高血压的治疗原则之一是长期平稳降压,如果一会儿吃药一会儿不吃,造成血压大幅度波动,对患者极其不利。因此建议首选长效药物,确保一天24小时体内药物有一定的浓度,使血压平稳控制。但长效药物通常价格较贵,如果经济条件不允许,一些很便宜的中长效药物也一样可以发挥作用,比如:尼群地平、阿替洛尔合用,每日早晚各一片,同样可以平稳降压,有效覆盖清晨(6-10点)血压高峰区,降低并发症发生风险。o2.只要吃上药,没有症状就不监测,可能血压并未达标。应以降压达标为根本,只有控制在140/90mmHg以下(80岁以上在150/90mmHg以下),才能真正降低并发症的发生风险。因此要定期监测血压,及时调整用药。误区三:害怕高血压用药一旦用上就得一辈子服药。高血压用药确实是长期的,除非是有明确原因的高血压(比如肾血管狭窄),原发性高血压不可能治愈,终身服药,将血压控制在理想水平,最大程度降低并发症发生的可能性,就是最好的治疗。这不是“药物依赖”,而是高血压就应该坚持长期治疗。但并不是一天都不能停,比如夏季天气热,血管舒张,再加上大量出汗、血容量下降,血压水平可能适当降低,降压药物可以根据血压水平减量或停用一段时间,冬天天气寒冷,血管收缩、血压上升时,要及时增加药物。因此应该注意监测血压,定期看医生调整用药。误区四、血压突然升高,舌下含服心痛定等短效降压药物快速降压。有的病人在偶尔出现突然的血压升高时,比如收缩压超过200mmHg,会非常紧张,往往希望服用快速降压的药物尽快把血压降下来,比如舌下含服硝苯地平片(心痛定)。而实际上这对病人而言可能是危险的,应该禁忌。原因是舌下含服心痛定时,药物经过舌下静脉直接吸收入血,血药浓度迅速增加,可能导致血压短时间内急剧下降,有些患者就可能出现脑供血不足等症状,比如突然晕倒,是很危险的。另外,提醒广大患者,出现突然的急剧血压上升,特别是伴有明显症状时,应该尽快就医,因为如果合并不同疾病,降压治疗的策略是不一样的,自行在家用药是不安全的。
每天摄盐不能超6克? 柳月刀说了:净瞎扯!几乎所有的“健康专家”都在苦口婆心告诉我们,饮食要少油少盐,才会健康,少油少盐真的健康吗?国外,有很多的专家对此提出了质疑。少油不健康,已经在国外慢慢形成了共
美国指南修改诊断标准,中国将新增3亿高血压病人?专家:证据不足!美国建议的新的高血压诊断切点意味着我国会增加约一倍(3亿)新病人。但是,就在美国新高血压指南发布的同一天,美国医学会杂志-内科学分刊(JAMA Internal Medicine)发表了Brunstrom研究组的一篇系统综述,该研究总结了目前所有74项临床试验(共含306273病人)的结果,发现:在血压130/80~140/90毫米汞柱的人群中,没有证据支持抗血压药可以降低心脑血管病(CVD)和死亡的风险,不支持将高血压切点下移到130/80的建议。换言之,支持新切点的证据不足。本文由香港中文大学唐金陵教授团队特约撰稿。一、2017美国高血压指南:血压高于80/130毫米汞柱就是高血压昨天,美国高血压指南一语惊人:血压高于130/80毫米汞柱就是高血压了!一下子,有关的总结、点评、论述、采访满天飞舞,闹得沸沸扬扬,搅得躁动不安。然而,关于这个新切点,专业人士之间以及专业和非专业人士之间,意见分歧很大,甚至开始相互指责和谩骂了(见很多文末的读者点评)。值得反思的是,新切点为什么会引起这么大的争议?高血压病人又有什么理由来反对?的确,新切点和太多人相关了:我国成人的平均血压是127/77,与美国人相比,更接近130/80这个新切点。越接近平均值,人数就越多。因此,有太多人的血压在130/80~140/90之间,一夜之间都成了高血压病人,他们怎能不着急?如果你没有条件或并不愿意通过生活方式把你的血压降到130/80以下,那么未来那个可能发生的CVD风险,就像一把利剑时刻悬在你的头上,你就会不停地挣扎在吃药和不吃药的痛苦之间。其实,很多人不知道,即使你的血压低于130/80,你还是会得中风和冠心病,只是机会低一点儿,无非是10年内是3%还是2%的区别罢了。人们不必要因增加了一点儿风险而太恐慌。那么,到底是什么证据能让美国高血压指南制定委员会这么有底气,理直气壮地把很多人认为已经定得太低了的高血压诊断切点再下移10个毫米汞柱?它对个人和社会的可能影响有哪些?最重要的是,新切点是否有充分的证据支持?这些问题就是本文要讨论的内容。二、高血压诊断切点及其医学和社会影响要理解高血压切点及其影响,看懂这个切点争议的原因,有必要了解一些这个问题背后的基础知识和逻辑。1)抗血压药治疗的最终目的是预防CVD,降血压只是一个中间过程。因此,制定高血压切点需要的重要科学依据是:抗血压药治疗在一个血压段(如130/80~140/90)的人群中是否可以降低心脑血管病的风险。如果可以,这个血压段的低端(130/80)就可以作为高血压的最低点,即高血压的诊断切点。2)2000年以来的高血压诊断切点一直是140/90毫米汞柱。以此为标准,目前我国18岁以上的人群中高血压患病率为28%,相当于3亿高血压病人。但是,并不是所有高血压病人都会发生心脑血管病。其实,绝大多数人不会患病。我国一般高血压病人10年内发生心脑血管事件的机会约是5.6%,即1000人中10年内56人会得中风或冠心病(韩启德2017)。抗血压药物可以把这个风险降低四分之一,即1000个高血压病人服药10年,有14个人可以因服药而不得中风或冠心病,944人不吃药本来也不会得病,另外42人吃了药还会照样得病。3)抗血压药物预防心脑血管病的(绝对)效果与血压的高低固然有关,血压越高,效果越大。但是,这个效果很大程度上还取决于病人既往是否发生过中风或冠心病、血脂水平、糖尿水平、家族史、吸烟史、性别等因素。正因为如此,美国最新的指南也建议:当血压不是很高时(如130/80~140/90),是否应该吃药,主要取决于其他心血管病危险因素的多少,一般10年CVD综合风险超过10%才推荐药物治疗。4)与人们的常识相悖,高血压的诊断切点不是一个绝对的、客观的、黑白分明的自然现象,而是一个考量证据后的人为规定。历史上高血压诊断切点至少下移过四次,2000年前后国际上把高血压的切点从160/95下移到了140/90。即使每一次修订都有据可依,由于血压水平和抗血压药的效果成正比,每下移一次切点,抗血压药物治疗的平均效果就会降低一次,而且根据新切点增加的高血压病人从抗血压药物治疗中的收益是最小的。在最新的美国指南里,新增的病人就是血压在130/80~140/90之间的人。5)众所周知,高血压、糖尿病、高血脂诊断切点的制定是各方利益的重大博弈(Blech 2006, Moynihan 2002, Angell 2004)。证据不是决定这个切点的唯一因素,还应考量效果的大小是否值得,我们是否有足够的资源,我们是否愿意在此问题上花更多的资源(唐金陵 2016)。但是,公众和病人几乎没有参与这个讨论的机会。6)这一次美国新的高血压诊断标准修订的主要看点就是高血压的诊断切点,是高血压指南的重心之一。新指南建议把高血压诊断切点从140/90毫米汞柱下移到130/80毫米汞柱。就是说,过去血压高于140/90现在还是高血压,但过去血压在130/80~140/90之间的正常人现在也是高血压病人了。7)上一次把高血压的切点从160/95下移到了140/90,由于切点的下移,我国增加了约一倍的高血压病人。而根据全国性数据的估算,如果把高血压的诊断切点下移到130/80毫米汞柱,我国高血压病人会再翻一番,新增3亿高血压病人。这对医保和基层医疗都是突如其来的压力。如果我们对糖尿病和高血脂症采取同样的“宽大政策”,对我国医保和医疗卫生系统的压力会更大。8)然而,如果新的高血压切点有据可依,任何对新的诊断切点的批评和质疑都只能被看做一种情绪的释放,不能作为理据来动摇这个新切点。作为一个偏专业性的评述,我们认为有必要挖掘和剖析新高血压诊断切点依据的科学依据。由于这些研究证据专业性比较强,非医学专业的读者可直接跳过下面第三部分的内容。简言之,通过对2017年11月13日美国医学会杂志内科学分刊发表的最新的系统综述(见下图)结果的分析,以及对新指南诊断切点依据的重要研究SPRINT试验的考证,我们的初步结论是:采用新切点的证据不足。9)就在全国上下热议美国高血压新指南的同一天,美国医学会内科学分刊发表了一篇与此高度相关的系统综述。该综述总结了包括了目前所有的74项临床试验(共含306273病人)的研究结果,发现血压130/80~140/90之间的人群中,没有证据支持抗血压药物治疗可以降低心脑血管事件和死亡(见上图)。换言之,在新切点新增的高血压病人中,抗血压药物不能降低心脑血管病和死亡风险,不支持将高血压切点下移到130/80的建议。三、解析SPRINT试验的研究结果美国高血压指南建议的新诊断切点,依据的重要的研究之一是2015年发表的美国的SPRINT试验(见该指南第72页)。在解读和利用SPRINT试验和其他有关研究时,混用了抗高血压药物在一级预防和二级预防以及在高危和中危人群中效果的证据,混淆了诊断切点和治疗目标的概念,不恰当地做出了SPRINT试验支持“抗高血压药物在130/80~140/90且10年CVD高于10%人群中有效”的结论。SPRINT试验中病人的平均年龄是68岁,平均收缩压140,1/3的病人的收缩压在145以上,估计50%的病人血压在140以上。病人的年CVD风险为2.19%,即10年风险21.9%。这是一个CVD风险很高的人群,不是一般高血压患者的风险,也不能简单地认为他们是血压为130/80~140/90的人群。换言之,SPRINT试验里病人的指标大大不同于血压130/80~140/90之间的一般人群。比如,我国血压高于140/90的一般高血压病人心血管病的10年风险只有5.6%左右(韩启德2017)。血压在130/80~140/90之间的人,一般都比较年轻,且其他危险因素也比较少,他们的风险会远远低于5.6%。简言之,该研究的结果不能直接外推到血压在130/80~140/90之间的中青年人。重要的是,美国的新指南混用了抗高血压药物在一级预防和二级预防以及在高危和中危人群中的效果。的确,其他研究证明,在已患CVD且未来10年CVD危险高于10%二级预防中,血压130/80~140/90之间时,降压药可以降低CVD的风险。SPRINT研究进一步证明,在没有CVD的一级预防中,当10年CVD风险远远高于10%时(实际是21.9%),血压在130/80~140/90之间,降压药物也可以降低CVD的风险。但是,如果就此说“在血压130/80~140/90且10年CVD风险大于10%的所有人中,降压药物可以降低CVD的风险”,这个推论存在逻辑漏洞,与事实不符。更何况SPRINT研究中很多人血压在140/90以上,而且很可能是从更高的血压降下来的,即病人原来的血压比研究报告的起始血压更高,不是单纯的起始血压130/80~140/90之间。在解读SPRINT试验时,还混淆了诊断切点和治疗目标的概念。SPRINT试验只是证明了“把高于140/90血压降到130/80有效”,这不等于证明说“把130/80~140/90的血压降到130/80也是有效的”。这可能是为什么SPRINT试验的结果没有得到Brunstrom的系统综述中其他一级预防试验支持的原因。四、结论和议论综合上述,很明显,血压130/80~140/90之间,降压药是否可以降低CVD风险,存在很大的疑点。即使可以,效果也是很小。在证据不足的情况下,美国高血压指南制定委员会把高血压诊断切点降低到130/80毫米汞柱,显得仓促了。背后的原因不得而知。所有人类认知的分歧都发生在认知的边界之处,这里知识荒芜,认知杂草丛生。因此,在众说纷纭的地方,在剪不断理还乱的时候,理智的做法是别轻易相信。在医学上,人们从不会怀疑抗生素、疫苗、止血、正骨、麻醉、白内障手术的效果,因为它们十分有效。但是在效果不明显时,往往争论不断。反过来说,在果争议存在时,即使干预有效,也不会很大。因此,我们建议等一等,不可对这个新切点太热心,也不建议人们单独用这个新的切点去评估自己是否高血压。如果没有其他危险因素的中青年人,血压在130/80~140/90之间,心血管病风险会远远低于5.6%,很少人会从降压药物治疗中受益。假设这些人实际10年CVD风险为2%,那么1000人服用抗高血压10年,只有5个病人会因为服药而预防心脑血管事件,其他人吃药或不吃药,命运不会改变。当血压介于130/80~140/90毫米汞柱之间时,甚至血压在140/90~160/95之间,如果没有既往心脑血管史、糖尿病、高血脂、家族史、吸烟等危险因素,无需太紧张,通过生活方式改善血压是最好的选择。对于这些人,提示他们关注自己的血压,并没有错。但是,如果把它叫做病,难免很多人会很着急,会去看病吃药。如果我们把这个新切点用于中国,高血压病人大约会增加一倍。我国高血压患病率将会从现在的28%,猛增到近60%。高血压病人总数从现在的3亿,增加到6亿。即使只是一小部分开始吃药(降压药物已纳入医保,必然会致使更多的人吃药),我们的医保系统是否准备好了?目前我国的社区医疗服务建设还比较薄弱,应对3亿的高血压病人似乎已经很吃力了,如果再增加3亿病人,我们的社区医疗系统准备好了吗?美国新高血压指南引起的争议,再一次说明依据证据进行决策的重要性。中国高血压政策和指南的制定者应引起重视。本文不在于做任何结论,而在于呼吁人们在进行重大医疗卫生决策时,要严肃、认真、系统地总结和考证现有最好的证据,并考量本国或本地区经济、政治、文化的特殊情况,平衡好各有关群体的利益,尤其是病人和公众的利益,然后做出适合当地情况的决策。我们对证据的考证可能不全面,也可能有偏误,但如果能唤起医学政策和指南制定者对严格、全面考证证据的重视,也就达到了本文的主要目的。
年末将至,各学科专家均开始对本年度的临床研究进行总结盘点,下面就让我们与美国临床电生理学家John Mandrola一起回顾心脏病研究领域有哪些重大发现和进展。1.PCSK9抑制剂的应用今年,FDA批
长期以来,大量存在于红肉(如牛肉、羊肉等)里的左旋肉碱曾一度与胆碱和卵磷脂一起被认为属于营养成分,但两年前美国的一项研究指出,左旋肉碱可能在肠道细菌作用下,由利变害,导致动脉硬化。不久前,有科学家根据
一项为期8年的大型回顾性研究表明长期服用他汀类药物可能增加肾脏疾病风险。2015年12月1日发表在American Journal of Cardiology的研究中表明服用他汀类药物的人比不服用的人
吃坚果与死亡风险减少有关,但既往研究主要是在有有欧洲血统的人群中,尤其是那些社会经济学状态高的人群中进行的。3月2日在线发表于《美国医学会杂志内科学》(JAMAIntern Med)上的一项大型队列研究在那些社会经济学状态低的非裔美国人和欧洲人以及中国人中评估了上述相关性。结果表明,坚果摄入与社会经济学状态低的不同种族人群总死亡率和心血管疾病死亡率降低有关。吃坚果,尤其是花生,被认为是可改善一般人群心血管健康经济和有效的方法。如果您觉得市场上有的的坚果太贵,那么不妨考虑吃些花生吧! 该研究纳入了71764例美国SCCS研究中社会经济学状态低的非裔美国居民和欧洲血统人群,另外两个队列为中国上海女性健康研究(SWHS)和男性健康研究(SMHS)中的134265例受试者。用已验证的食物频次调查问卷评估SCCS和SMHS/SWHS研究中的坚果摄入量,其中SCCS研究中约一半的受试者摄入花生,SMHS/SWHS研究中受试者的坚果摄入只有花生。SCCS研究中的死亡病例是通过国家死亡指数和社会保障局死亡文件确定的,SWHS/SMHS研究中的死亡是通过上海人口统计登记和两年一次的家访确定的。利用Cox比例风险模型计算危险比(HR)和95%置信区间。 结果显示,SCCS、SMHS和SWHS研究的中位随访时间分别为5.4年、6.5年和12.2年,期间共确认了14440例死亡。在SCCS研究中,超过一半的女性有吸烟史,而SWHS研究中的受试者这一比例则仅为2.8%。SMHS和SCCS研究中有吸烟史的男性比例分别为69.6%和77.1%。但3个队列的总死亡风险与坚果摄入呈负相关,在美国和上海队列中,与最高和最低四分位坚果摄入相关的校正HR分别为0.79和0.83。 这种负相关关系主要来源于心血管疾病死亡(美国队列P趋势<0< span="">.05,上海队列P趋势<0.001)< span="">。对心血管疾病类型进行评估后发现,在所有种族中,缺血性心脏病尤为明显(黑人HR=0.62,白人HR=0.60,亚洲人HR=0.70)。缺血性卒中和出血性卒中的这种相关性(HR均为0.77)仅在亚洲人中显著。在黑人、白人和亚洲人中,坚果与死亡的关系在不同性别人群中相似,且不被研究入组时受试者代谢情况所改变。
目的 探讨早期高血压患者进行干预治疗是否可以延缓高血压的发展。以阐明早期高血压患者进行干预治疗的意义。方法 对2000年1月~2002年8月新发的1级高血压患者进行回顾性分析,把这些患者分为两组,一组是对相关危险因素及原发病的早期干预治疗,另一组自己未治疗,观察两组2年后发展成临床高血压患病情况。结果 治疗组患者高血压的患病率为38.7%,未治疗组为79.49%。两组比较有统计学意义P<0.05。结论 对初发1级高血压患者进行早期危险因素及原发病干预治疗,可延缓或阻止高血压发展。